Cancer de mama

¿Qué es el cáncer de mama?

 

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El cáncer de mama es la proliferación descontrolada de las células mamarias. Para entender mejor el cáncer de mama, debemos entender cómo se desarrolla cualquier cáncer.

El cáncer es el resultado de mutaciones, o cambios anómalos, en los genes que regulan el crecimiento de las células y las mantienen sanas. Los genes se encuentran en el núcleo de las células, el cual actúa como la “sala de control” de cada célula. Normalmente, las células del cuerpo se renuevan mediante un proceso específico llamado multiplicación: las células nuevas y sanas ocupan el lugar de las células viejas que mueren. Pero con el paso del tiempo, las mutaciones pueden “activar” ciertos genes y “desactivar” otros en una célula. La célula modificada adquiere la capacidad de dividirse sin ningún tipo de control u orden, por lo que produce más células iguales y genera un tumor.

Un tumor puede ser benigno (no es peligroso para la salud) o maligno (es potencialmente peligroso). Los tumores benignos no son considerados cancerosos: sus células tienen una apariencia casi normal, crecen lentamente y no invaden tejidos próximos ni se propagan hacia otras partes del cuerpo. Los tumores malignos son cancerosos. De no ser controladas, las células malignas pueden propagarse más allá del tumor original hacia otras partes del cuerpo.

El término “cáncer de mama” hace referencia a un tumor maligno que se ha desarrollado a partir de células mamarias.Generalmente, el cáncer de mama se origina en las células de los lobulillos, que son las glándulas productoras de leche, o en los conductos, que son las vías que transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezón. Con menos frecuencia, el cáncer de mama puede originarse en los tejidos estromales, que incluyen a los tejidos conjuntivos grasos y fibrosos de la mama.

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Con el paso del tiempo, las células cancerosas pueden invadir el tejido sano circundante y llegar a los ganglios linfáticos (pequeños órganos que eliminan sustancias extrañas del cuerpo) de las axilas. Si las células cancerosas llegan a los ganglios linfáticos, obtienen una puerta de acceso hacia otras partes del cuerpo. Los estadios del cáncer de mama hacen referencia a lo lejos que se han propagado las células cancerosas más allá del tumor original (consulta la tabla Estadios del cáncer de mama para obtener más información).

El cáncer de mama siempre se origina por una anomalía genética (un “error” en el material genético). No obstante, solo el 5-10 % de los casos son producto de una anomalía heredada de la madre o el padre. Cerca del 90 % de los casos tienen su origen en anomalías genéticas vinculadas al proceso de envejecimiento y el “desgaste natural” de la vida.

Si bien existen pasos que toda persona puede seguir para mantener su cuerpo lo más sano posible (seguir una dieta balanceada, no fumar, limitar el consumo de alcohol y ejercitarse de forma regular), el desarrollo del cáncer de mama no tiene culpables. Sentirse culpable o pensar que la enfermedad apareció debido a algo que hiciste o que hizo otra persona es contraproducente.

Estadios del cáncer de mama

Estadio	Definición
Estadio 0	Las células cancerosas permanecen dentro del conducto mamario y no invaden el tejido mamario normal que se encuentra próximo.
Estadio I	El tumor tiene 2 centímetros o menos y se encuentra limitado a la mama (los ganglios linfáticos no están afectados).
Estadio IIA	No hay ningún tumor en la mama, pero se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo)  O  el tumor mide 2 centímetros o menos y se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares  O  el tumor mide entre 2 y 5 centímetros y no se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares.
Estadio IIB	El tumor mide entre 2 y 5 centímetros y se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares  O  el tumor mide más de 5 centímetros pero no se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares.
Estadio IIIA	No se detecta ningún tumor en la mama. El cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos axilares que están adheridos entre sí o a otras estructuras, o se encuentra en los ganglios linfáticos cercanos al esternón  O  el tumor es de cualquier tamaño. El cáncer se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares, los cuales están adheridos entre sí o a otras estructuras, o se encuentra en los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IIIB	El tumor puede ser de cualquier tamaño y se ha propagado a la pared torácica o a la piel de la mama  Y  puede que se haya propagado hacia los ganglios linfáticos axilares que están aglutinados entre sí o adheridos a otras estructuras, o el cáncer pudo haberse propagado hacia los ganglios linfáticos cercanos al esternón.  El Cáncer de mama inflamatorio pertenece por lo menos al estadio IIIB.
Estadio IIIC	Puede que no haya indicios de cáncer en la mama o un tumor puede ser de cualquier tamaño y haberse propagado hacia la pared torácica o a la piel de la mama  Y  el cáncer se ha propagado hacia los ganglios linfáticos sobre o debajo de la clavícula  Y  el cáncer puede haberse propagado hacia los ganglios linfáticos axilares o hacia los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IV	El cáncer se ha propagado (metastatizado) hacia otras partes del cuerpo.

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Riesgo de padecer cáncer de mama y factores de riesgo

A esta altura debes conocer las estadísticas que señalan que 1 de cada 8 mujeres desarrollan cáncer de mama invasivo. Son muchas las personas que interpretan erróneamente que ellas y las mujeres que conocen un día cualquiera tienen un riesgo de 1 en 8 de padecer la enfermedad. Esto sencillamente no es cierto.

En realidad, alrededor de 1 en 8 mujeres de los Estados Unidos (12 %, o aproximadamente 12 cada 100) pueden padecer cáncer de mama en el transcurso de sus vidas. El promedio de vida en los Estados Unidos es de 80 años aproximadamente. Entonces sería más exacto decir que 1 de 8 mujeres de los Estados Unidosque lleguen a los 80 años de edad pueden desarrollar cáncer de mama. De hecho, en cada década de la vida el riesgo de padecer cáncer de mama es menos de 12 % para la mayoría de las mujeres.

Las personas consideran el riesgo de formas muy diferentes. Para ti, un riesgo de 1 en 8 puede parecer una alta probabilidad de padecer cáncer de mama. También puedes pensar lo opuesto y razonar que existe una probabilidad de 7 en 8, o del 87,5 %, de que nunca padezcas cáncer de mama, incluso si llegas a los 80 años de edad. Con frecuencia, el modo en que consideres el riesgo depende de tu situación particular; por ejemplo, si tú o varias mujeres que conoces hayan padecido cáncer de mama, o si tienes motivos para creer que tienes un riesgo de desarrollar la enfermedad mayor al común, además de tu forma habitual de encarar la vida.

Si bien las investigaciones revelan que las mujeres tienen un riesgo permanente del 12 % de desarrollar cáncer de mama, tu riesgo personal puede ser más alto o más bajo que esa cifra. El riesgo personal se ve afectado por numerosos factores diferentes, como los antecedentes familiares, los antecedentes reproductivos, el estilo de vida y el entorno, entre otros.

Síntomas del cáncer de mama

Al principio, es posible que el cáncer de mama no cause ningún síntoma. Puede que el bulto sea demasiado pequeño para ser palpable o para provocar cambios inusuales que puedas detectar por tu cuenta. Con frecuencia aparece un área anómala en una mamografía de detección (radiografía de la mama), lo que lleva a más pruebas.

No obstante, en algunos casos el primer indicio de cáncer de mama es un bulto o masa reciente en la mama que pueden palpar tú o tu médico. Un bulto indoloro, duro y con bordes irregulares tiene más probabilidades de ser cáncer. Pero a veces los bultos cancerosos pueden ser blandos, suaves y redondeados. Por eso es fundamental que tu médico examine cualquier aspecto sospechoso.

Según la Asociación Americana del Cáncer, cualquiera de los siguientes cambios inusuales en la mama puede ser un indicio de cáncer de mama:

·                    inflamación de la mama o parte de ella

·                    irritación cutánea o formación de hoyos

·                    dolor de mama

·                    dolor en el pezón o inversión del pezón

·                    enrojecimiento, descamación o engrosamiento del pezón o la piel de la mama

·                    una secreción del pezón que no sea leche

·                    un bulto en las axilas

Estos cambios pueden ser también indicios de afecciones menos graves y no cancerosas, como una infección o un quiste. Es importante que un médico revise inmediatamente cualquier cambio en las mamas.

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El cáncer de mama es la proliferación descontrolada de las células mamarias. Para entender mejor el cáncer de mama, debemos entender cómo se desarrolla cualquier cáncer.

El cáncer es el resultado de mutaciones, o cambios anómalos, en los genes que regulan el crecimiento de las células y las mantienen sanas. Los genes se encuentran en el núcleo de las células, el cual actúa como la “sala de control” de cada célula. Normalmente, las células del cuerpo se renuevan mediante un proceso específico llamado multiplicación: las células nuevas y sanas ocupan el lugar de las células viejas que mueren. Pero con el paso del tiempo, las mutaciones pueden “activar” ciertos genes y “desactivar” otros en una célula. La célula modificada adquiere la capacidad de dividirse sin ningún tipo de control u orden, por lo que produce más células iguales y genera un tumor.

Un tumor puede ser benigno (no es peligroso para la salud) o maligno (es potencialmente peligroso). Los tumores benignos no son considerados cancerosos: sus células tienen una apariencia casi normal, crecen lentamente y no invaden tejidos próximos ni se propagan hacia otras partes del cuerpo. Los tumores malignos son cancerosos. De no ser controladas, las células malignas pueden propagarse más allá del tumor original hacia otras partes del cuerpo.

El término “cáncer de mama” hace referencia a un tumor maligno que se ha desarrollado a partir de células mamarias.Generalmente, el cáncer de mama se origina en las células de los lobulillos, que son las glándulas productoras de leche, o en los conductos, que son las vías que transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezón. Con menos frecuencia, el cáncer de mama puede originarse en los tejidos estromales, que incluyen a los tejidos conjuntivos grasos y fibrosos de la mama.

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Con el paso del tiempo, las células cancerosas pueden invadir el tejido sano circundante y llegar a los ganglios linfáticos (pequeños órganos que eliminan sustancias extrañas del cuerpo) de las axilas. Si las células cancerosas llegan a los ganglios linfáticos, obtienen una puerta de acceso hacia otras partes del cuerpo. Los estadios del cáncer de mama hacen referencia a lo lejos que se han propagado las células cancerosas más allá del tumor original (consulta la tabla Estadios del cáncer de mama para obtener más información).

El cáncer de mama siempre se origina por una anomalía genética (un “error” en el material genético). No obstante, solo el 5-10 % de los casos son producto de una anomalía heredada de la madre o el padre. Cerca del 90 % de los casos tienen su origen en anomalías genéticas vinculadas al proceso de envejecimiento y el “desgaste natural” de la vida.

Si bien existen pasos que toda persona puede seguir para mantener su cuerpo lo más sano posible (seguir una dieta balanceada, no fumar, limitar el consumo de alcohol y ejercitarse de forma regular), el desarrollo del cáncer de mama no tiene culpables. Sentirse culpable o pensar que la enfermedad apareció debido a algo que hiciste o que hizo otra persona es contraproducente.

Estadios del cáncer de mama

Estadio	Definición
Estadio 0	Las células cancerosas permanecen dentro del conducto mamario y no invaden el tejido mamario normal que se encuentra próximo.
Estadio I	El tumor tiene 2 centímetros o menos y se encuentra limitado a la mama (los ganglios linfáticos no están afectados).
Estadio IIA	No hay ningún tumor en la mama, pero se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo)  O  el tumor mide 2 centímetros o menos y se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares  O  el tumor mide entre 2 y 5 centímetros y no se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares.
Estadio IIB	El tumor mide entre 2 y 5 centímetros y se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares  O  el tumor mide más de 5 centímetros pero no se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares.
Estadio IIIA	No se detecta ningún tumor en la mama. El cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos axilares que están adheridos entre sí o a otras estructuras, o se encuentra en los ganglios linfáticos cercanos al esternón  O  el tumor es de cualquier tamaño. El cáncer se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares, los cuales están adheridos entre sí o a otras estructuras, o se encuentra en los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IIIB	El tumor puede ser de cualquier tamaño y se ha propagado a la pared torácica o a la piel de la mama  Y  puede que se haya propagado hacia los ganglios linfáticos axilares que están aglutinados entre sí o adheridos a otras estructuras, o el cáncer pudo haberse propagado hacia los ganglios linfáticos cercanos al esternón.  El Cáncer de mama inflamatorio pertenece por lo menos al estadio IIIB.
Estadio IIIC	Puede que no haya indicios de cáncer en la mama o un tumor puede ser de cualquier tamaño y haberse propagado hacia la pared torácica o a la piel de la mama  Y  el cáncer se ha propagado hacia los ganglios linfáticos sobre o debajo de la clavícula  Y  el cáncer puede haberse propagado hacia los ganglios linfáticos axilares o hacia los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IV	El cáncer se ha propagado (metastatizado) hacia otras partes del cuerpo.

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Riesgo de padecer cáncer de mama y factores de riesgo

A esta altura debes conocer las estadísticas que señalan que 1 de cada 8 mujeres desarrollan cáncer de mama invasivo. Son muchas las personas que interpretan erróneamente que ellas y las mujeres que conocen un día cualquiera tienen un riesgo de 1 en 8 de padecer la enfermedad. Esto sencillamente no es cierto.

En realidad, alrededor de 1 en 8 mujeres de los Estados Unidos (12 %, o aproximadamente 12 cada 100) pueden padecer cáncer de mama en el transcurso de sus vidas. El promedio de vida en los Estados Unidos es de 80 años aproximadamente. Entonces sería más exacto decir que 1 de 8 mujeres de los Estados Unidosque lleguen a los 80 años de edad pueden desarrollar cáncer de mama. De hecho, en cada década de la vida el riesgo de padecer cáncer de mama es menos de 12 % para la mayoría de las mujeres.

Las personas consideran el riesgo de formas muy diferentes. Para ti, un riesgo de 1 en 8 puede parecer una alta probabilidad de padecer cáncer de mama. También puedes pensar lo opuesto y razonar que existe una probabilidad de 7 en 8, o del 87,5 %, de que nunca padezcas cáncer de mama, incluso si llegas a los 80 años de edad. Con frecuencia, el modo en que consideres el riesgo depende de tu situación particular; por ejemplo, si tú o varias mujeres que conoces hayan padecido cáncer de mama, o si tienes motivos para creer que tienes un riesgo de desarrollar la enfermedad mayor al común, además de tu forma habitual de encarar la vida.

Si bien las investigaciones revelan que las mujeres tienen un riesgo permanente del 12 % de desarrollar cáncer de mama, tu riesgo personal puede ser más alto o más bajo que esa cifra. El riesgo personal se ve afectado por numerosos factores diferentes, como los antecedentes familiares, los antecedentes reproductivos, el estilo de vida y el entorno, entre otros.

Síntomas del cáncer de mama

Al principio, es posible que el cáncer de mama no cause ningún síntoma. Puede que el bulto sea demasiado pequeño para ser palpable o para provocar cambios inusuales que puedas detectar por tu cuenta. Con frecuencia aparece un área anómala en una mamografía de detección (radiografía de la mama), lo que lleva a más pruebas.

No obstante, en algunos casos el primer indicio de cáncer de mama es un bulto o masa reciente en la mama que pueden palpar tú o tu médico. Un bulto indoloro, duro y con bordes irregulares tiene más probabilidades de ser cáncer. Pero a veces los bultos cancerosos pueden ser blandos, suaves y redondeados. Por eso es fundamental que tu médico examine cualquier aspecto sospechoso.

Según la Asociación Americana del Cáncer, cualquiera de los siguientes cambios inusuales en la mama puede ser un indicio de cáncer de mama:

·                    inflamación de la mama o parte de ella

·                    irritación cutánea o formación de hoyos

·                    dolor de mama

·                    dolor en el pezón o inversión del pezón

·                    enrojecimiento, descamación o engrosamiento del pezón o la piel de la mama

·                    una secreción del pezón que no sea leche

·                    un bulto en las axilas

Estos cambios pueden ser también indicios de afecciones menos graves y no cancerosas, como una infección o un quiste. Es importante que un médico revise inmediatamente cualquier cambio en las mamas.

Lesiones de la cabeza especificamente la cara

Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica, habitualmente de urgencia, que involucra lesiones traumáticas, y sus eventuales secuelas, que se asientan en la cara y/o en la región cervical. Requiere un acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética, funcional y vital variables. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica, ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado, que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. Su incidencia ha ido en aumento. De casuísticas extranjeras y nacionales, sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven, especialmente en hombres. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. Así, los accidentes automovilísticos y agresiones físicas, incluso con arma de fuego, cada vez más frecuentes, han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. Corresponden a traumatismos de alta energía.Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello, son diversos y extremadamente complejos. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas, que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. Para una simplificación en la presentación de los conceptos, dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma:

.- Traumatismos de partes blandas

.- Traumatismos óseos ( fracturas )

- cráneofaciales (tercio superior) - máxilomalares (tercio medio) - mandibulares (tercio inferior)

Conceptos anátomoclinicos:

1. La cara

Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales, respiratorio, digestivo y masticatorio y foniátrico. Es una zona rícamente irrigada e inervada, motora y sensitivamente. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales, diagnósticas y terapéuticas:

- El tercio superior o confluente cráneofacial, que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos, la unión etmoidonasal, los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central, los globos oculares, el sentido del olfato, hueso y partes blandas de esta región. - El tercio medio o región maxilar, que incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales, la arcada dentaria superior, las fosas nasales, hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido, el paladar duro y blando. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. - El tercio inferior o mandibular, que incluye fundamentalmente a la mandíbula, su aparato dentario, el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares.

2.- El cuello:

En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. Estas últimas, son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares, nervios periféricos, vasos arteriales, venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello), la cúpula pleural, etc. Así mismo, las lesiones de la región anterior del cuello, ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos, pueden involucrar estructuras como piso oral, oro e hipofaringe, laringe, tráquea, esófago, estructuras vasculares y nerviosas. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones, tanto faciales como cervicales, pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica.

Diagnóstico:

Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas, no siempre evidentes. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes, como nervio facial, ramas I, II y III del nervio trigémino, conductos salivales ( Stenon y Warthon), vía lagrimal con su saco y conducto. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales, palpebrales, mucosas, etc.). En relación al diagnóstico de las fracturas faciales, éste se basa en los siguientes aspectos:

.- Diagnóstico lesional; consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. En este aspecto el concurso del especialista, con miras al tratamiento definitivo, es fundamental. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales.

		a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial):
		Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos, acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados, con importante riesgo de vida para el paciente. Se observa compromiso de conciencia, importante edema y equímosis facial ( periorbitario), hemorragias subconjuntivales, rinorrea y epistaxis, aplanamiento facial, asimetrías óseas, lesiones oculares graves, etc. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo, nervios ópticos), los ojos y la fractura en cuestión. Permite además, reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central, en donde la TAC es fundamental. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial, debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central.
		b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares)
		Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático, con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo, del arco cigomático, de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). Se acompañan de discreto edema, retrusión maxilar y disoclusión, aflojamiento dental, hundimiento del pómulo, bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura, hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano, etc.
		En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía, los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor, los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!), el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia, limitación de la mirada extrema). Si el componente traumático es principalmente maxilar, la disoclusión es más notoria, el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia, puede existir avulsión dentaria, etc. Los rasgos de la fractura son diversos. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. Los rasgos precisos de Le Fort (I, II y III) son raros de ver. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos.
		El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares, axiales de cráneo para el arco cigomático). Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares, la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar.
		c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares):
		La mandíbula es el único hueso móvil de la cara, de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional, expresándose como trismus y dolor. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana, paramediana y corporal), se observan escalones de la línea dentaria, heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas, aflojaniemto dentario, hematoma del piso oral, etc. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo, rama y cóndilo mandibulares. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua, lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula, es la radiografía panorámica mandibular. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. Proyecciones "improvisadas", no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión, con el riesgo de un tratamiento inadecuado. Complementariamente, las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC, algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular).

.- Diagnóstico de emergencias; las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general, excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara), obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. .- Diagnóstico de lesiones extrafaciales; en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas, contusionales, fracturas de cráneo, etc.), de la columna cervical, del tórax (hemoneumotórax), del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. Por esta razón, debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas, las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial, especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales, éste debe ser activo. Las heridas de este tipo son de alto riesgo, especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia, la vía aéreodigestiva superior y la pleura. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria, que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical, vía aérea o digestiva), traumatopnea (respiración soplante a través de la herida), disfonía, disfagia, etc. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC, la radiología simple y la angiografía. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe, esófago, tráquea o laringe.

Tratamiento:

Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales, el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas:

	a. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado, sin acciones médicas necesarias, hasta maniobras de resuscitación. En politraumatismos, los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea, camilla rígida, inmovilización cervical, vías venosas, aseo de las cavidades faciales, especialmente extrayendo cuerpos extraños, y traslados a centros de complejidad mayor. b. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. En pacientes graves, se controlarán las medidas previas, se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba), tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes, extracción de cuerpos extraños, desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización, diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. c. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical), el tratamiento puede ser médico o quirúrgico. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento, sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria, por ejemplo), en pacientes de edad avanzada y deteriorados, en pacientes con daño neurológico grave e irreversible, podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. Así mismo, los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas, sólo deben ser observados. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales, coronales, orales vestibulares, preauriculares, etc.) o heridas, reducción de los fragmentos óseos, estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos), restablecimiento de las proporciones faciales, adecuadas suturas de piel y mucosas. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. Las heridas penetrantes del cuello, una vez más basándose en un diagnóstico correcto, requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales, sutura de esófago y vía aérea, sutura de nervios, traqueostomía, drenajes pleurales, etc

Lesiones de la piel

1.- Mácula
Área plana, circunscrita donde la piel cambió
de color, menor a  1 cm de diámetro. Cuando es
mayor a 1 cm se denomina mancha. Las
máculas hiperpigmentadas pueden estar
asociadas a problemas endócrinos como
hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo. El cambio de color puede ser resultado de
un exceso de pigmento, eritema o hemorragia.
lasia tisular.
con aguja fina.
2.- Pápula
Elevación pequeña y sólida de la piel menor a 1
cm de diámetro. Son inflamatorias y pueden
apreciarse con la yema de los dedos. Son
resultado de la acumulación local de células
inflamatorias. Es el estadio inicial de la
formación de la pústula. Se observan en dermatitis por alergia a
la saliva de la pulga, ectoparasitos  y en piodermas.
3.- Nódulo
Elevación de la piel, sólida, pequeña pero mayor a 1
cm de diámetro. Involucra capas más profundas de
la piel. La superficie puede estar ulcerada. Pueden
ser resultado de procesos neoplásicos, procesos
granulomatoso crónicos, acumulación de minerales
ó displasia ó hiperp
4.- Tumor
Masa de gran tamaño que afecta todas las
estructuras de la piel hasta tejido subcutáneo. Masa
de tipo neoplásico. Voluminosa. Se pueden
confundir con abscesos o quistes.  Por lo tanto  se
deberá realizar una punción5.- Pústula
Elevación pequeña circunscrita de la epidermis que
contiene pus. Pueden ser superficiales o profundas.
De aspecto amarillento ó hemorrágico. Están
relacionadas con procesos bacterianos y se observan
en piodermas profundos. En perros el agente infeccioso más común es
S. intermedius. En pénfigo foliáceo se observan pústulas superficiales.
6.- Roncha
Elevación circunscrita consistente en  edema dérmico.
Límites no muy bien definidos. Tamaño de 1 cm ó
mayor. Color rosa. Las causas mas comunes incluyen
picaduras de insectos, reacciones adversas a
medicamentos y reacciones alérgicas
7.- Vesícula
Semejante a la pústula, elevación pequeña de la piel que
contiene líquido transparente. Frágiles y transitorias.
Por lo común son resultado de contacto con irritantes,
químicos o quemaduras. También se observan en
enfermedades de tipo autoinmune.
LESIONES SECUNDARIAS
1.- Escamas
Fragmentos desprendidos de la capa cornea de la piel. Son lesiones
inespecíficas. Suponen un defecto de la hidratación del estrato
corneo. Reflejan desórdenes de la queratinización como seborrea
idiopática,  sin embargo pueden ocurrir por infecciones crónicas o
presencia de ectoparásitos.
2.- Costras
Exudado seco en la superficie de la piel, se forma con pus sangre,
células, escamas y sustancias externas (medicamentos). Costras y
escamas no son lo mismo. Generalmente se observan en lesiones que
cursaron con pústulas como en piodermas caninos.  3.- Cicatriz
Lesión producida por un reemplazo fibroso de un área
lesionada. Son consecuencia de quemaduras graves y
piodermas profundos. Se producen en la cara y miembros
de los perros en la mayoría de los casos.
4.- Úlcera
Interrupción de la continuidad de la epidermis con
exposición de la dermis subyacente. Se pueden observar
en infecciones severas. Concomitantes a neoplasias.
Producen cicatriz.
5.- Excoriación y erosión
Pérdida de la continuidad de la piel  superficial que no
penetra la membrana basal. Generalmente ocasionada por
rascado, mordedura o frotado. Se conserva el pelo. Se ven
húmedas. No producen cicatriz.

Cabeza y cuello

Semiología de Cabeza y Cuello

1.             Orden a proceder

2.             Cráneo: Inspección y Palpación

3.             Cráneo: Percusión y Auscultación.

4.            Glosario

Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración:inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidaddiagnóstica.

Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz yoído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).

Ubicación: Derecha del paciente

(Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas)

Orden a proceder:

Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:

·                       Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.

Cráneo: Inspección y Palpación

·                       Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.

·                       Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).

·                       Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia

·                       Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región especifica de la anomalía

Cuero Cabelludo

En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.

Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.

Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.

Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).

Cabello

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

·                       Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.

·                       Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.

·                       Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.

·                       Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.

·                       Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.

Orejas

·                       Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados

·                       Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia

·                       Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.

·                       Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.

·                       Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

Tímpanos

Con el otoscopío se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.

Conducto Auditivo Externo (CAE)

Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.

Mastoides

Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.

Cráneo: Percusión y Auscultación.

La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percución se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en ladensidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.

La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).

Lo que más sirve es una arteriografía cerebral.

Cara

En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.

Glándulas Parótidas

Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.

Cejas y Pestañas

Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.

Ojos: Pupilas

·                       Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).

·                       Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.

·                       Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

Cuello

La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si haytortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.

Arterias Carótidas

En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.

Venas Yugulares

Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.

Tráquea

Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.

Ganglios Linfáticos.

Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:

1.              

2.             Ganglios preauriculares.

3.             Ganglios retroauriculares.

4.            Ganglios occipitales.

5.             Ganglios submentonianos.

6.             Ganglios submaxilares.

7.             Ganglios cervicales anteriores.

8.             Ganglios cervicales posteriores.

9.             Cadena cervical profunda.

10.         Ganglios supraclaviculares.

Glándula Tiroides.

La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.

Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.

La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:

1.              

2.             Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.

3.             Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.

4.            La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.

5.             La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.

6.             Colocar la cabeza en hiperextensión.

7.             Girar la cabeza a ambos lados

8.             Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llamabocio.

Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

·                       Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?

·                       Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.

·                       Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.

·                       Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.

·                       Superficie: lisa, rugosa.

·                       Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.

En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.

Responsables:

Karol Cruz y Carlos Nolasco –siempre avanti-

Para t.a.m.e. de t.a.c.e.

Glosario

·                       Oxicefalia= malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de las suturas coronal y sagital da lugar a un crecimiento acelerado de la cabeza hacia arriba, lo que le confiere una apariencia alargada y estrecha, con el extremo superior en forma puntiaguda o cónica. Índice cefálico mayor a 75.

·                       Dolicocefalia= Llamada también escafocefalia o mesocefalia. Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, produciendo una apariencia anormalmente larga y estrecha de la misma, con un índice cefálico de 75 o menos. Suele asociarse a retraso mental.

·                       Turricefalia = oxicefalia

·                       Craneóstosis= osificación prematura de las suturas craneanas que se asocia con frecuencia a otras alteraciones esqueléticas. Las suturas se cierran antes o poco después del nacimiento. Si no se realiza una corrección quirúrgica el crecimiento del cráneo es deficiente, la cabeza se deforma y suelen lesionarse los ojos y el encéfalo. Llamada también craneosinóstosis.

·                       Isocoria= Igualdad del diámetro de las dos pupilas

·                       Anisocoria= Desigualdad pupilar.

·                       Tortículis= situación anormal en la inclinación de la cabeza hacia un lado debido a contractura muscular del cuello. Puede ser congénita o adquirida. El tratamiento pude ir desde la aplicación de calor local a la cirugía, dependiendo de la gravedad y causa. Es este caso se produce una desviación característica de la cabeza hacia el lado afectado, ocasionado por contractura o fibrosis en el músculo estemocleidomastoideo.

·                       Síndrome de Klippel-Feil o del cuello corto congénito= malformación congénita de la columna cervical, cuyas vértebras están fundidas, generalmente dos a dos, constituyendo una masa ósea que dificulta los movimientos del cuello que, además, es anormalmente corto; a veces hay afectación neurológica. El signo más común es la extrema cortedad del cuello, cuyos movimientos se limitan a la inclinación lateral y la rotación.

·                       Thrill= vibración fina o estremecimiento en el lugar de asiento de un aneurisma o en la región precordial, indicativo de la presencia de un soplo orgánico de grado cuatro o más.