SEMIOLOGIA DEL TORAX
Reconocemos como límite superior del tórax:
- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
-  por detrás  una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares
pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.
El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,
extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición
entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la
clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica
del examen torácico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición


INSPECCIÓN:
    Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al
alivio o empeoramiento de sus síntomas.
    La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
             Causas de ortopnea: la más común
(y la primera a descartar) es la
insuficiencia cardíaca izquierda. También
el alivio de la compresión abdominal en
las distensiones abdominales severas, y en
algunas crisis respiratorias (asma, EPOC,
etc.) en las que adoptar esa posición
permite una mejor posición funcional para
los músculos accesorios de la ventilación.
Dicha maniobra puede complementarse
inclusive apoyando los miembros
superiores en la cama o las rodillas
(posición de trípode) o abrazándose a un
almohadón. Si el individuo es delgado y
su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana).  Los pacientes que padecen
apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes
blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para
lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea.
     El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se
denomina Platipnea.
                Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su
magnitud en dicha posición.
      La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado
decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
                 Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades
anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el
pulmón sano al colocarlo en el plano superior.      
       
        Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.
Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma.
Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como
ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente
inmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se
expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del
abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal
músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su
requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus
músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo,
pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajo
muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta.
Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al
agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia
médica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la
disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso
como sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico de
ninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o
de cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente
y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición.
       Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la
presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas
en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje”
y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios
intercostales. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellos
simultáneamente (tiraje generalizado). Es más evidente en individuos delgados o desnutridos.
        Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la
ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared
abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión  en ambos tiempos del
ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración
son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el
individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando
entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido
inverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo que
precede al paro respiratorio por fatiga.        
     
  Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios, siendo los principales:
-  Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen
respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea , para ir
decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos,
luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua.  Este patrón
cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en
algunas lesiones del sistema nervioso central.
                                           Apnea                                         Taquipnea      
-  Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y
la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones
graves del sistema nervioso central.
-  Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran
aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y
prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o
la insuficiencia renal.
-  Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa
movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada
movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o
en los pacientes en agonía.
Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla
específicamente, se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”.
La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en
una posición fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica, en las que
el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared
abdominal por contractura, caracterizada como “abdomen en tabla”.
A continuación, y siempre que fuera posible, la inspección del tórax debería realizarse con el
paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente.
       CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX
Inspiración: normalmente el abdomen protruye acompañando al
tórax en el mismo sentido (negro)
En la respiración paradojal la pared abdominal se deprime al ser
succionada hacia el tórax junto con el diafragma  (rojo)
Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retroceden en el

El Tórax

  

Antes de iniciar con el examen de tórax debemos tener claro algunos conceptos y datos importantes.

El tórax va desde la base del cuello hasta el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta(ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplénicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

• Por atrás: -Línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas.

                      -Líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta   de las escápulas.

• Por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.

• Por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.

     

Examen Físico de Tórax.

El tórax se examinara con el paciente sentado, usaremos la inspección, auscultación, palpación y percusión.

Inspección.

Observamos los movimientos respiratorios, deformidades de la caja torácica, si hay limitación de los movimientos de expansión del tórax, coloración anormal de la piel (cianosis), entre otras.

Los movimientos respiratorios normales suelen pasar desapercibidos, por lo que se les prestará la debida atención.  A una buena observación veremos:

• Si el paciente respira tranquilo o tiene dificultad para respirar, como si le faltara el aire (disnea)
• La frecuencia respiratoria si está aumentada o disminuida (en pacientes febriles estará aumentada).
• La expansión torácica.
• El ritmo.
• La relación entre la Inspiración y la Espiración (pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada).
• Cianosis en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales., puede ser por trastornos pulmonares o por cardiopatías.

• Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
• aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

• tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

• cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

• escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

• cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.

• pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco.

• pectus excavatum: cuando el esternón se presenta hundido.

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones y corazón. En la auscultación cardíaca, el estetoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas cardíacas.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso del aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Habitualmente se ausculta y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Lo normal a encontrar en la auscultación es una respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente, no soplos, ruidos cardíacos normales, sin presencia de otros ruidos.

En afecciones pulmonares escucharemos:

• Crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones.

En obstrucciones bronquiales:

• Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
• roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traqueobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alvéolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. 

Broncofonía o Pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. 

Pectoriloquia Áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada.

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de las hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.

Soplo Pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave.

Egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (poco frecuente).

Cornaje o Estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia (Soplo de un cuerno).

Estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Palpación.

 Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se generan en el interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. 

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos se filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo.

Percusión.

 Puñopercusión

 

La percusión de los pulmones y corazón se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor, también la puño percusión como se muestra en la imagen de arriba. Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha de los pulmones es más alta que la izquierda, por la ubicación del hígado.

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez puede ocurrir:

• Si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras.
• Si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
• Si se trata de un ascenso del diafragma, porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado, también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
• Si se trata de un neumotórax, la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
• Si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

*En el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural.

*En el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un neumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.